一方、放射線診断医はX線検査やCT検査、MRI診断、超音波診断など、近年、多様化してきた診断機器を駆使して、病気の診断を行います。救急から〈がん〉、脳神経から呼吸器、消化器、小児、外科系、内科系などすべての診断に関わるために、広範な知識を要求されます。診断のなかでも専門領域というのができていて、私は特に乳腺の診断を専門にしています。

直接、患者さんに接する担当医が入手する情報も年々増加していて、すべてを網羅することも難しくなっています。乳腺の治療の専門医が必ずしも診断能力に優れているわけではありません。しかし、それは決して医師としての能力が低いわけではなく、医療の現場の細分化が分業せざるを得ない状況になってきているためだと思います。私も日常業務では乳腺以外の診断も行っていますが、現在は主としてマンモグラフィの読影や乳房超音波検査、MRIやCTなどの読影などを行って、担当医の診断を支えている状況です。

〈乳がん〉の場合には、その範囲を患者さんの乳房の皮膚の上に直接描かせていただいて、切除の際に気をつける点などを担当医に示すこともしています。放射線科診断医が直接外来をもっている状況は日本では稀かと思いますが、聖路加国際病院では私自身が外来を行っており、院内外から診断が難しい場合の診断外来として、直接患者さんの診療にも当たっています。

患者さんには「何が難しいのか、どのような状況を考えているのか」を説明し、そのあとの選択肢を具体的に提案するようにしています。今すぐに針などを刺して詳しい検査をするべきなのか、あるいは経過をみるだけで大丈夫なのか、などですね。

放射線診断医にもいろいろな仕事の仕方があって、患者さんに全く会わず画像を読影することを専門にしている医師もいます。またIVR（Interventional Radiology）といって直接患者さんに介入して診断・治療する放射線科医もいます。私の場合は超音波検査などで患者さんに直接検査することも多いですし、また外来も行っています。患者さんはとても緊張されている方もおられれば、逆に軽く考えられていて「ちょっと心配」といったこともあります。診断や状況を説明するときには、専門用語を使わず短く区切りながら、「ここまでで私の話が分かりにくかったことはありますか」「何かお尋ねになりたいことはありますか」というように質問しながらお話をすすめるようにしています。

国が政策として行っている〈乳がん〉検診（「対策型検診」といいます）ではマンモグラフィを利用していますが、これは科学的根拠としてマンモグラフィが〈乳がん〉よる死亡率を減少させることが分かっているからです。個別にみると超音波検査の検出能力は高いのですが、〈乳がん〉による死亡率を減少させるという科学的根拠はありません。また、「乳房超音波検査」では良性所見や正常のバリエーションが非常に多く描出されるので、本当は〈がん〉ではないのに「精密検査が必要ですよ」といわれるケース（偽陽性）が多いというのも現状です。

〈乳がん〉検診をお受けになる場合、検診の利点と欠点を理解して受診いただくことが重要です。マンモグラフィだけで不安な場合（特に高濃度乳房の場合など）、あるいは近い血縁に〈乳がん〉の方がいらして2年に一度では不安な場合などは、ご自分で費用を負担できるのであれば、その限界や利点欠点を理解した上で「任意型検診」と呼ばれる人間ドックなどで検診を受けることもできます。

「対策型検診」の場合には、国が精度を保証して行われています。「任意型検診」の場合には、ぜひ精度の高い施設で受診されることをお勧めします。精度の高い施設とは、技師・医師がきちんとした教育を受け優れた技術をもっていること（※）、その施設で受診された患者さんのその後の情報をきちんと把握していることが挙げられます。「精密検査が必要ですよ」といったとき、本当にその結果が〈乳がん〉であったかどうかを把握しているかどうかは、その施設の精度を反映します。やりっぱなし検診では精度は決して上がらないからです。

※日本乳癌検診精度管理中央機構では試験を実施して、合格した技師・医師だけが検診に携われるとしています。
https://www.qabcs.or.jp/

マンモグラフィと超音波検査のメリットとデメリットは下記をご覧ください。私たちは努力して検診を施行してはいるのですが、重要なのは「どんな検査にも限界はあって、100%ではない」ということを理解いただきたいということです。またマンモグラフィにしても超音波検査にしても、上述したように偽陰性・偽陽性があります。さらに、精度管理を重視するあまり、極めて細かい所見を検出し見つけすぎるという課題も出てきています。これを過剰診断と呼びますが、これについては後述します。

●マンモグラフィ（MG）のメリット
①MG検診を行うことで、〈乳がん〉の死亡率を下げることが立証されている
②1枚の画像のなかに乳房全体を収め、あとから振り返ることができる
③客観性に優れる
④過去との比較が容易

●マンモグラフィのデメリット
①被ばくがある
②高濃度乳房の場合などで、偽陰性（〈乳がん〉を検出できない）がある
③撮影する場合に圧迫による痛みがある

●超音波検査（US）のメリット
①MGの高濃度乳房での〈乳がん〉検出が可能な場合も少なくない
②被ばくがない
③検査に痛みを伴わない

●超音波検査のデメリット
①検査者の技術によるところが大きく、客観性が低い
②現在は検査時に異常がある部分のみ撮影することが多く、その場で検出されないと後からの見直しは困難
③良悪性の鑑別が難しい所見を多く描出する傾向にあり、偽陽性が多い
④比較的長時間技師の手が触れることで羞恥心を感じる方もおられる
⑤MGに比較して検出が容易と思われがちだが、USでも検出できない所見は存在する（偽陰性）

また、乳房を薄くすることで被ばく量も減らすことができます。通常の写真と同じで、圧迫によって動きをなくすることができるので、写真がぶれる確率を低減できます。つまり、よい写真を撮影すれば診断の精度も上がっていくわけです。

被ばくは、年齢によってかなりその感度が違います。20歳台の若い女性で全く自覚がないのに検診のためにMGを希望される方がおられますが、20歳台ではむしろデメリットのほうが大きくなり、被ばくによりかえって〈乳がん〉が発生するという可能性も出てきます。「20歳台のMG検診は行っていけないもの」と考えてください。

30歳台になると20歳よりデメリットは減りますが、そもそも30歳台に対するMG検診の有効性を示す証拠がなく、お勧めできるデータがありません。当院では検診のメリットとデメリットを理解し、ご自分でどうしても30歳台で〈乳がん〉検診を受けたいという方に関しては、超音波の選択肢をお示ししていますが、これも根拠があるものではないのです。

過剰診断というのは、生涯何の影響も与えない〈がん〉を検診などで検出してしまうことをいいます。交通事故などで亡くなった方に偶然〈がん〉を発見するケースも多々あり、〈甲状腺がん〉〈前立腺がん〉〈乳がん〉などがその代表とされています。

これは〈乳がん〉ではないものを要精検とする偽陽性とは違います。検出したものは〈がん〉なので正しく診断していることになりますが、その〈がん〉が一生悪さをしないようなものであれば検出する意味がない、むしろ〈がん〉患者となったことによる身体的・精神的・経済的不利益はまさに有害でしかありません。検診を受けなければ知らないで一生を楽しく過ごせたかもしれません。あまりにも早期で病理医によって「〈がん〉と診断するか」「まだ異型にとどまっている」というように意見が分かれる場合もあります。針を刺したら〈がん〉の診断だったのでどうしても心配で乳房をすべて切除するという選択をしたものの、手術前の針を刺した分ですべて取り切っていて、摘出標本には〈がん〉はすでになかったといったケースもあります。

また、進行しているものの、ほかに命にかかわるような病気をもっている場合、あるいはたとえば90歳以上で〈乳がん〉の治療がその方の寿命の延長に関与しないような場合も過剰診断に当たります。ただ、過剰診断はなかなか理解が難しく、医療者のなかでも正確に理解している人ばかりとはいえません。また、「何か過剰診断なのか」をはっきりと断言できないことも大きな課題の一つです。最近、本当に早期で悪性度の高くないものに関して、手術を行わず経過をみていくといった研究も行われており、今後明らかとなってくるものと思います。

①自分の乳房の状態を知る
②乳房の変化に気をつける
③変化に気づいたら、すぐ医師に相談する
④40歳になったら2年に1回、〈乳がん検診〉を受ける

以前は「自己検診」という言葉が多く聞かれましたが、〈乳がん〉を触ったことのない女性に「〈乳がん〉を自分で触って検出しなさい」というほうがおかしいと思いませんか。「ブレスト・アウェアネス」はそうではなく、いつもご自分の乳房の状態を知っておいて、「何か変わったことがないかどうかをチェックしてくださいね」というものです。「変わったこと、ないかなチェック」と呼びたいと思っています。

乳腺診療をしていると、検診で小さい〈乳がん〉を検出している一方で、明らかに自覚されて、でも怖くて病院に行けず悩んでいるうちに大きくなってしまったという方が、まだまだとても多いのです。「怖くて病院に行けない」という気持ちもとてもよく分かります。でも、早めの受診はとても大事です。ご自分の体を愛しんでいただき、どうぞご相談ください。

ただ、長く乳腺診療に携わっていると画像診断がいかに重要か、それを一般の方にも理解していただければという願いも生じてきて、ご依頼のあることに関してはお答えするようになってきました。インターネットなどを見ていると残念ながら根拠がないもの、感情的なものも少なくありません。日本乳癌検診精度管理中央機構や東京都の活動など、今後も引き続き、科学的根拠のあるものを伝える立場でいたいと考えています。

聖路加国際病院にきて20年経ちますが、それ以前も含めこのモットーがどのぐらい実践できたかは分かりません。しかし、今後も同様にやっていければと思います。若い医師や技師の指導も仕事の大きな柱になっていると思います。私の病院では若い先生方が数年研修して外に出ていきます。点と点がつながって線に、面になって医療をカバーできることに少しでも貢献できればいいなと思っているところです。

インタビュー掲載日：2022年9月3日